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全南县妇幼保健院 使用贵重药品、生物制品、自费药品和医用耗材告知同意书 患者姓名 性别 年龄 住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用或 使用有关药物风险的情况,医生已经向我们 详细告知。 同意签名 不同意签名
自费药品/ 医用耗材名称
贵重、生物 制品名称
全南县妇幼保健院
使用贵重药品、生物制品、自费药品和医用耗材告知同意书
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基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
XXX 人民医院基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书患者姓名 住院号 入院诊断 目前诊断 本人属于基本医疗保险对象, 现因患病住 医院 科室诊 性别 患者...
自费药品知情同意书
自费药品知情同意书_医药卫生_专业资料。使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名 性别 年龄 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 根据有关规定...
使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
使用自费药品和医用耗材告知知情同意书_医药卫生_专业资料。芜湖市第五人民医院 使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名: 性别: 年龄: 病历号: 尊敬的患者、患者...
自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书
松原市迎鑫医院自费药品/诊疗项目/医用材料使用知情书 保险类别: 患者姓名: 性别: 年龄: 病历号: 尊敬的患者、授权委托人: 根据基本医疗保险、新型农村合作医疗...
自费药品使用知情同意书
自费药品使用知情同意书_医药卫生_专业资料。?? ? ??? ? ?新型农村合作医疗?? ??? ? ? ? ??? ??自费药品使用知情同意书?? ??? ?? ? ??? ?? ...
使用自费药品耗材知情同意书
使用自费药品耗材知情同意书_临床医学_医药卫生_专业资料。中国人民武装警察 8740 部队医院 使用自费药品耗材知情同意书姓名: 床号: 诊断: 根据有关规定, 费,不...
目录外药品使用知情同意书
目录外药品使用知情同意书根据《甘肃省新型农村合作医疗用药目录》关于新合住院...新农合不予(部分)报销 医用材料,由于上述诊疗费用属自费药品(项目) ,新农合不予...
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目录外药品和项目使用知情同意书根据《襄阳市基本医疗保险药品目录》关于医保用药...需使用下列目录外药品和 (项目) ,该药品(或项目)属自费药品(项目) ,医保不予...
* * 医院 自费药品/诊疗项目使用知情同意书科 室姓名 住院号 年龄床性号别 拟用的自费药品/诊疗项目为: 该目录之外的药品与卫生材料不在报销范围之内, 但在...
住院患者自费药品知情同意书
住院患者自费药品知情同意书_书信模板_表格/模板_应用文书。寺头镇卫生院新农村合作医疗患者 使用自费药品诊疗项目知情同意书患者姓名 住院号 入院诊断: 目前诊断:...
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