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双向转诊单(样本)

淄博高新区卫固中心卫生院

与上级医院双向转诊单

双向转诊单 (存根) 编号:

姓名___________ 性别___ 年龄___ 联系电话_______________

转往医疗机构 __________________费别(职工医保、居民医保、自费、其他) 转诊原因:__________________________________________转回日期__________ 病情转归(病人转回或回访后填写): 痊愈 好转 死亡

转诊医生签名________________ 年 月 日

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双向转诊单 (上转单) 编号:

姓名_________ 性别___ 年龄___ 联系电话___________

转往上级医疗机构 _________________费别(职工医保、居民医保、自费、其他)

双向转诊单(样本)

双向转诊单(样本)

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双向转诊单 (下转单) 编号:

姓名_______ 性别___ 年龄____住院病历号___________联系电话_____________

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